病院の受付で保険証を出すとき、その保険がどんな仕組みで成り立っているかを意識する人は多くない。だが実は、会社員と自営業者と75歳以上の高齢者では、入っている医療保険が根本的に異なる。同じように窓口で保険証を出していても、土台となる制度はまったく別物だ。この記事では、日本の公的医療保険の全体像と、健康保険・国民健康保険・後期高齢者医療制度の違いを整理する。
公的医療保険とは何か
公的医療保険とは、病気やけがで医療を受けるときに、費用の一部を保険が肩代わりすることで、個人の負担を軽減する仕組みだ。日本では「国民皆保険」の原則のもと、すべての人が何らかの公的医療保険に加入することとされている。
ただし「全員が同じ保険に加入している」という意味ではない。日本の公的医療保険は、働き方や年齢によって加入先が分かれる複数の制度で構成されている。大きく分けると、次の3つになる。
- 健康保険：主に会社員など被用者とその家族が対象
- 国民健康保険：健康保険や後期高齢者医療制度に入っていない人の受け皿となる制度で、自営業者、フリーランス、退職後の人などが対象
- 後期高齢者医療制度：75歳以上の人が対象
この3区分を頭に入れておくだけで、医療保険の全体像がかなり見えやすくなる。
公的医療保険は大きく3つに分かれる
健康保険
健康保険は、主に会社員など被用者やその家族が加入する医療保険だ。運営主体（保険者）は、中小企業の従業員が主に入る全国健康保険協会（協会けんぽ）と、大企業が独自に設立する健康保険組合の2種類がある。
健康保険の大きな特徴は2つだ。
1つ目は、保険料を会社と本人が折半する仕組みになっていること。給与から天引きされる形が一般的で、加入者本人が全額を負担するわけではない。
2つ目は、被扶養者（ひふようしゃ）の制度がある点だ。被扶養者とは、収入の少ない配偶者や子どもなど、一定条件を満たす家族のことで、被保険者（会社員本人）が健康保険に入ることで、家族も同じ保険の保障を受けられる。この場合、家族分の保険料を別途納める必要はない。
国民健康保険
国民健康保険（国保）は、健康保険や後期高齢者医療制度に加入していないすべての住民を対象とした制度だ。自営業者、フリーランス、無職の人、会社を退職して職場の健康保険を脱退した人などが対象になる。
運営するのは市区町村や国民健康保険組合で、保険料は所得や世帯状況などをもとに算定される。自分で納付書を使って保険料を払うスタイルが基本で、給与天引きはない。
健康保険との最大の違いは、被扶養者の制度がないことだ。国保では家族を扶養に入れるという仕組みはなく、世帯の加入状況に応じて保険料が決まる。
後期高齢者医療制度
後期高齢者医療制度は、75歳以上の人を対象とした独立した医療保険制度だ。それまで健康保険や国保に入っていた人も、75歳に達した時点でこの制度に自動的に移行する。一定の障害がある65歳以上の人も対象になる場合がある。
運営は都道府県単位の「広域連合」という組織が担っている。保険料は所得に応じて変わり、窓口での自己負担割合も所得によって1割・2割・3割に分かれる。
健康保険・国民健康保険・後期高齢者医療制度の違い
3つの制度の違いを、主な観点から整理する。
対象者の違い
| 制度 | 主な対象者 |
|---|---|
| 健康保険 | 主に会社員などの被用者とその家族 |
| 国民健康保険 | 自営業者・フリーランス・退職者など |
| 後期高齢者医療制度 | 75歳以上（一定の障害がある65歳以上を含む） |
保険料の仕組みの違い
健康保険の保険料は、標準報酬月額（給与をもとにした算定基準）に一定の料率を掛けて計算され、その半分を会社が負担する。国民健康保険は、所得や資産、世帯人数などをもとに市区町村が算定し、加入者が全額を自分で納める。後期高齢者医療制度の保険料も個人が負担するが、金額は都道府県によって異なる。
家族の扱いの違い
健康保険には「被扶養者」の制度があり、一定条件を満たす家族を扶養に入れることで、追加の保険料なしに家族も保障される。一方、国民健康保険と後期高齢者医療制度には被扶養者という概念がなく、世帯の加入状況に応じて保険料が決まる仕組みになっている。
切り替わるタイミングの違い
保険の加入先が変わるのは、主に次のような場面だ。
- 就職したとき：国保から健康保険へ移る
- 退職したとき：国保に切り替えるケースが多い。ただし以前の健康保険を最長2年間継続できる「任意継続」の選択肢や、家族の健康保険の被扶養者になる選択肢もある
- 75歳になったとき：健康保険または国保から後期高齢者医療制度へ自動的に移行する
病院での自己負担はどう決まるのか
公的医療保険に加入していれば、医療費の全額を支払う必要はなく、一部だけを窓口で負担する仕組みになっている。ただし、この自己負担割合は「全員一律3割」ではない。
一般的に現役世代（70歳未満）は医療費の3割を負担する。70〜74歳は原則2割（現役並み所得がある場合は3割）、75歳以上は原則1割だが、所得に応じて2割または3割になる場合もある。
同じ病院で同じ治療を受けていても、年齢や所得によって窓口で払う金額が違う。これは制度の違いというよりも、公的医療保険の共通の考え方として、負担能力に応じた仕組みが採用されているためだ。
会社員、自営業者、退職後、高齢者でどう違うのか
制度の説明だけでは抽象的になりやすいので、立場ごとに整理しておく。
会社員の場合
健康保険に加入するのが基本だ。保険料は給与から天引きされ、会社が半分を負担してくれる。条件を満たす家族を被扶養者として扶養に入れることもできる。
自営業者・フリーランスの場合
国民健康保険に加入する。保険料は全額自己負担で、自分で納付する。家族を扶養に入れる仕組みはなく、世帯の加入状況に応じて保険料が決まる。
退職した場合
職場の健康保険を脱退することになるため、新たな加入先を選ぶ必要がある。国保に切り替えるケースが多いが、一定条件のもとで以前の健康保険を継続する任意継続や、家族の健康保険の被扶養者になる選択肢もある。どれが有利かは状況によって異なり、詳細は別途確認が必要だ。
75歳以降
後期高齢者医療制度へ自動的に移行する。それまで会社員として健康保険に入っていた人も、国保だった人も、75歳になった時点でこの制度に切り替わる。保険料や窓口負担割合は所得に応じて決まる。
公的医療保険で誤解しやすいポイント
「健康保険」と「国民健康保険」は似て非なる制度
名前が紛らわしいが、この2つは別の制度だ。健康保険は主に会社員向け、国民健康保険は自営業者や退職後の人向けと、加入対象がはっきり分かれている。しくみも運営主体も異なる。
扶養があるのは健康保険だけ
家族を「扶養に入れる」という仕組みは、健康保険にしかない。国民健康保険には被扶養者の制度がなく、家族全員が個別の被保険者として扱われる。家族が多い世帯では保険料の差が大きくなることがある。
75歳になると制度ごと変わる
これまで入っていた健康保険や国保の「延長」ではなく、後期高齢者医療制度という別の独立した制度に移行する。制度が変わるため、保険証も新しくなる。
窓口負担は一律ではない
公的医療保険に入っていれば自己負担が抑えられるのは事実だが、負担割合は年齢や所得で異なる。3割が当たり前とは限らない。
まとめ
日本の公的医療保険は、健康保険・国民健康保険・後期高齢者医療制度の3つに大きく分かれている。違いのポイントは、対象者、保険料の負担の仕方、被扶養者制度の有無、そして年齢による切り替えにある。
自分がどの制度に入るかは、働き方や年齢によって決まる。会社員なら健康保険、自営業者や退職後は国民健康保険、75歳以上は後期高齢者医療制度という大きな地図を持っておくことが、医療保険を理解する出発点になる。
各制度の詳細——健康保険の給付内容や保険料の計算方法、国民健康保険の仕組み、後期高齢者医療制度の費用負担の詳細——については、個別の記事で掘り下げていく。
（本稿は各種公開情報をもとに作成しました。一部数値は記事掲載時点の情報です）
