75歳になると、医療保険の仕組みが変わる。それまで会社の健康保険や国民健康保険に入っていた人も、原則として後期高齢者医療制度へ移ることになる。名前は聞いたことがあっても、何がどう変わるのかはよく分からないという人は多い。この記事では、制度の対象者、窓口負担割合の考え方、保険料の仕組み、家族にとっての変化までを順を追って整理する。
後期高齢者医療制度とは何か
後期高齢者医療制度は、主に75歳以上の人を対象とした公的医療保険制度だ。健康保険や国民健康保険とは別の、独立した医療保険制度として運営されている。
厚生労働省はこの制度を「75歳以上の方を対象とする独立した医療保険制度」と説明している。これは以前の保険の「延長」や「継続」ではなく、年齢到達を機に別の制度へ切り替わるという性格を持つ。
公的医療保険の中では、健康保険（会社員向け）、国民健康保険（自営業者など向け）と並ぶ第3の制度として位置づけられている。
誰が対象になるのか
原則として75歳以上の人
後期高齢者医療制度の主な対象は、75歳以上のすべての人だ。75歳の誕生日を迎えた日から、それまでの医療保険からこの制度へ移ることになる。
会社員だった人も、自営業者だった人も、専業主婦（夫）だった人も、立場にかかわらず原則として対象になる。過去の職歴や働き方は関係なく、75歳という年齢が加入の基準になる。
65歳以上75歳未満で対象になる場合
広域連合の認定を受けた一定の障害がある65歳以上75歳未満の人も、後期高齢者医療制度の対象になる場合がある。ただしこれは例外的な入口であり、一般に「75歳から」が制度の大きな区切りになっている。
75歳になると何が変わるのか
後期高齢者医療制度を理解するうえで最も重要なのは、「75歳になると何が変わるか」だ。制度の名前を覚えることよりも、この変化を把握しておく方が実際には役立つ。
健康保険や国民健康保険から切り替わる
75歳になると、それまで入っていた健康保険や国民健康保険から、後期高齢者医療制度へ移行する。
注意が必要なのは、健康保険の被扶養者（ひふようしゃ）——家族として扶養に入っていた人——も、75歳になると後期高齢者医療制度の被保険者（ひほけんしゃ）本人になるという点だ。配偶者が健康保険に入っていて、その扶養に入っていた場合でも、75歳以降はこの扱いが変わる。
自分が被保険者になる
健康保険では、家族を扶養に入れることで追加保険料なしに保障を受けられる被扶養者制度があった。しかし後期高齢者医療制度には被扶養者の概念がない。
75歳以降は、それまで誰かの扶養に入っていた人も含めて、一人ひとりが独立した被保険者として扱われる。これにともない、本人に対して保険料が発生することになる。
保険料の考え方も変わる
会社員として健康保険に入っていた人は、保険料を会社と本人で折半していたが、後期高齢者医療制度にはその仕組みがなく、保険料は本人が負担する形になる。
また、一定額以上の年金を受け取り、要件を満たす人は年金からの天引き（特別徴収）の形で保険料が徴収されることが多い。給与天引きに慣れていた会社員は、保険料の仕組みが変わることを知っておくとよい。
窓口負担割合はどう決まるのか
後期高齢者医療制度の自己負担割合は「75歳以上なら全員1割」ではない。所得に応じて1割・2割・3割に分かれる仕組みになっている。
基本は1割・2割・3割
| 負担割合 | 対象となる人 |
|---|---|
| 1割 | 一般的な所得水準の人 |
| 2割 | 一定以上の所得がある人（現役並み所得者を除く） |
| 3割 | 現役並みの所得がある人 |
原則として1割負担だが、所得が高い場合は2割または3割になる。
2割負担になる人
2割負担は、現役並みの所得はないものの、一定以上の所得がある人が対象になる。この区分は2022年10月から設けられたもので、近年の制度改正の中でも注目されたポイントだ。
「2割負担という区分があること」自体を知らない人も多いため、「1割か3割のどちらかだろう」という思い込みは注意が必要だ。
3割負担になる人
現役並み所得者（げんえきなみしょとくしゃ）は3割負担になる。現役並み所得とは、現役世代の一般的な収入水準に相当する所得を指す概念で、所得に応じて判定される。
負担割合は、毎年度の所得状況をもとに判定され、通知が届く仕組みになっている。
高額療養費との関係
負担割合が2割や3割であっても、1か月の医療費が高額になった場合には高額療養費（こうがくりょうようひ）制度が適用される。所得区分ごとに自己負担限度額が設けられており、窓口負担が青天井になるわけではない。限度額の詳細については、所得区分などにより複雑なため、別途確認が必要だ。
保険料はどう決まるのか
保険料は広域連合が決める
後期高齢者医療制度の保険料は、都道府県ごとに設置された「後期高齢者医療広域連合（こうきこうれいしゃいりょうこういきれんごう）」が保険料率を決定する。広域連合とは、複数の市区町村が共同で運営する行政組織のことで、47都道府県それぞれに設けられている。
そのため保険料率は全国一律ではなく、居住する都道府県によって異なる。
均等割と所得割の考え方
後期高齢者医療制度の保険料は、大きく2つの部分から成り立っている。
- 均等割（きんとうわり）：加入者全員に一律でかかる部分
- 所得割（しょとくわり）：前年の所得に応じてかかる部分
2つを合計したものが個人の保険料になる。所得が高いほど所得割の分が増えるため、負担が大きくなる仕組みだ。なお、所得が低い世帯には均等割の軽減制度が用意されている場合がある。
年金からの天引き
一定額以上の年金を受け取り、要件を満たす人は、年金の支給時に保険料が天引きされる「特別徴収（とくべつちょうしゅう）」の形になることが多い。年金額が少ない場合や、一定の条件に当てはまる場合は、口座振替や納付書で自分で支払う形（普通徴収）になる。
後期高齢者医療制度で受けられる主な給付
病気やケガで医療を受けるとき
後期高齢者医療制度でも、「療養の給付」として医療費の一部が保険で負担される。窓口で負担する割合は、先述の1割・2割・3割に応じて異なる。
高額な医療費への対応
医療費が高額になった場合には高額療養費制度が適用され、自己負担が一定額を超えた分について払い戻しを受けられる。所得区分ごとに自己負担限度額が設けられており、現役世代とは異なる区分で計算される。
健康診査や保健事業
後期高齢者医療広域連合は、加入者向けの健康診査（健診）や保健指導を実施している。制度は医療費の支払いだけでなく、高齢者の健康維持を支える役割も担っている。
家族が知っておきたいポイント
後期高齢者医療制度は、高齢者本人だけでなく、その家族にとっても知っておくべき変化をともなう。
75歳で扶養から外れる
親や配偶者が健康保険の被扶養者として扶養に入っていた場合、75歳になるとその関係が終わる。75歳以降は後期高齢者医療制度の被保険者本人になるため、これまでの「扶養家族」という立場ではなくなる。
75歳になると健康保険の被扶養者ではなくなり、後期高齢者医療制度の被保険者本人として保険料負担が生じる。年齢到達のタイミングでこの変化を確認しておくとよい。
保険料が本人にかかる
それまで扶養されていたために保険料の個人負担がなかった人も、75歳以降は後期高齢者医療制度の保険料が本人に課される。家族がこの点を知っておくと、年金からの天引きや通知の意味を理解しやすい。
負担割合の通知を確認する
毎年度、負担割合の判定結果が通知される。1割・2割・3割のいずれになるかは本人にも家族にも関係するため、通知が届いた際に内容を確認しておくことが重要だ。特に入院や手術を控えている場合、事前に負担割合を把握しておくと医療費の見通しが立てやすくなる。
後期高齢者医療制度で誤解しやすいポイント
75歳以上なら全員1割負担ではない
所得に応じて2割・3割になる人もいる。「高齢者だから1割」という思い込みは正確ではない。
健康保険の扶養のままでいられるわけではない
75歳になると、家族の健康保険に扶養されていた人も含めて、後期高齢者医療制度へ移行する。扶養に入り続けることはできない。
会社員だった人も別制度に移る
在職中に健康保険に入っていた会社員も、退職後の状況にかかわらず、75歳になると後期高齢者医療制度へ移る。職歴に関係なく年齢が基準になる。
保険料は全国一律ではない
広域連合が都道府県ごとに保険料率を決めるため、居住地によって保険料が異なる。他の地域の人の保険料と自分の保険料が違っても不自然ではない。
「高齢者向けだから負担が軽い」とは限らない
所得が高い場合は2割・3割の負担になり、保険料もゼロではない。高齢者向けに独立した制度として設けられているが、一律に「負担が軽い制度」ではない。
まとめ
後期高齢者医療制度は、75歳以上を主な対象とした公的医療保険制度だ。健康保険や国民健康保険の延長ではなく、75歳を境に別の制度へ切り替わる。
制度の主なポイントは3つある。第1に、窓口負担割合は所得に応じて1割・2割・3割に分かれる。第2に、保険料は均等割と所得割で構成され、都道府県の広域連合が決定する。第3に、被扶養者制度がなく、一人ひとりが被保険者として扱われる。
高齢者本人だけでなく、家族にとっても扶養の関係が変わる重要な節目だ。75歳に近づいたときや75歳を迎えたときに、制度の切り替わりを確認しておくことが役立つ。
高額療養費制度の詳細や、公的医療保険全体の比較については、関連する個別の記事でさらに詳しく取り上げていく。
（本稿は各種公開情報をもとに作成しました。一部数値は記事掲載時点の情報です）
